Efektívnejšia lieková politika

Cena lieku je zákonom určená ako priemer troch najnižších cien v EÚ. Úhrada zdravotnej poisťovne závisí od ceny daného lieku, ale aj od cien porovnateľných (navzájom zameniteľných) liekov – všetky sú hradené len do ceny najlacnejšieho lieku zo skupiny. Ak si pacient vyberie najlacnejší liek, doplatok je nulový. Ak sa rozhodne pre drahší, rozdiel v cenách si doplatí. Štát takto motivuje pacientov brať generiká a šetriť verejné zdroje.

Doplatky sú na Slovensku relatívne nízke. Priame platby pacientov predstavujú 29% celkových výdavkov na lieky vydávané v lekárňach, priemer EÚ-28 je 34 %. Vo viacerých západných krajinách, ako napríklad vo Veľkej Británii,  pacienti doplácajú na všetky lieky. Okrem priameho šetrenia verejných zdrojov doplatky znižujú spotrebu liekov. Optimálne nastavenie doplatkov by nemalo znížiť prístup obyvateľov k potrebnej liečbe bez ohľadu na ich príjem.

Ministerstvo zdravotníctva sa v rozpočte na rok 2019 zaviazalo ušetriť 50 miliónov eur rozšírením skupín liekov, ktoré sú navzájom porovnávané („Revízia úhrad liekov“). Opatrenie síce vyplývalo z platnej legislatívy, ale bolo založené na spornej metodike. Zaradenie liekov do skupín, v ktorých sú všetky navzájom zameniteľné, nie je priamočiare. Pre obavu z prílišného nárastu doplatkov opatrenie nebolo realizované.

Od 1.7. vstúpila do platnosti revízia úhrad, ktorá prinesie ročnú úsporu 40 miliónov eur. Ide však o iné opatrenie ako bolo plánované v rozpočte. Väčšina úspory nesúvisí s rozšírením skupín navzájom porovnávaných liekov a je daná prirodzeným vývojom na trhu. Úsporu tvorí:

1. Externé referencovanie, teda nastavenie slovenských cien ako priemer troch najnižších v EÚ. Robí sa 1 – 2 krát ročne, úspora závisí od vývoja cien v zahraničí.
2. Vstup nových generík a biosimilárnych liekov. Nové lieky kontinuálne vstupujú na slovenský trh. Veľkú úsporu prinesú najmä ak ide o prvú alternatívu k originálnemu lieku po vypršaní patentovej ochrany.
3. Zníženie cien výrobcami liekov. Externé referencovanie sa používa vo väčšine krajín EÚ. Zníženie ceny na Slovensku ovplyvní ceny výrobcu aj v ďalších krajinách, preto k nemu dochádza len minimálne a je nerealistické očakávať väčšie úspory len v dôsledku konkurenčného boja.
4. Rozšírenie skupín navzájom porovnávaných liekov, teda predmet pôvodného rozpočtového opatrenia. Nižšia úspora oproti rozpočtu vo výške 10 – 15 miliónov eur vyplýva z konzervatívnejšieho zoskupovania liekov.

Napriek tomu je vo viacerých prípadoch zoskupenie liekov z medicínskeho hľadiska stále problematické. Niektoré prípady MZ rieši nastavením úhrady podľa ceny druhého alebo tretieho najlacnejšieho lieku zo skupiny, namiesto najlacnejšieho. Narúša to princíp zoskupovania liekov a zneprehľadňuje systém. V ostatných prípadoch sa úspora na úhradách zdravotných poisťovní premietne do zvýšenia doplatkov pacientov.

Odporúčanie ďalších opatrení s potenciálom úspor 80 – 100 miliónov eur:

• Oprava zákona 363/2011 pri liekoch na zriedkavé ochorenia – potenciál 40 – 60 miliónov eur. Novela v platnosti od 1.1.2018 do 1.1.2019 mala zle nastavenú definíciu lieku na zriedkavé ochorenia, čo umožnilo vstup priveľa drahých liekov. Od 1.1.2019 sú podmienky pre vstup nových liekov do systému už nastavené korektne. Problém predstavujú lieky, ktoré využili dočasnú dieru v zákone, dostali sa do kategorizácie pred 1.1.2019 a vďaka tomu sú naďalej preplácané. Je potrebná legislatívna zmena, ktorá by umožnila prestať preplácať lieky, ktoré by nové podmienky už nesplnili. Výška úspory závisí od ďalšieho vývoja spotreby týchto liekov.
• Rozšíriť centrálny nákup liekov – potenciál 30 miliónov eur. Zdravotné poisťovne, resp. štát, môžu centrálnym nákupom vyjednať lepšie ako oficiálne ceny. Výrobcovia sú za garantovaný objem ochotní poskytnúť zľavy, pretože centrálne nákupy nie sú verejné a teda nevstupujú do externého referencovania – nepokazia ceny v iných krajinách. Podľa doterajších skúseností zdravotných poisťovní a zahraničných poznatkov je možné ušetriť viac ako 25 % v porovnaní s bežnými cenami. Centrálne nákupy VŠZP od roku 2016 narástli  o 30 miliónov eur na súčasných 156 miliónov eur ročne, v rozširovaní treba pokračovať. Pre maximalizáciu prínosov by mali zdravotné poisťovne výrobcom garantovať istú spotrebu vysúťaženého lieku a následne cez poskytovateľov zdravotnej starostlivosti zabezpečiť, aby bol liek naozaj spotrebovaný v danom objeme.
• Pri externom referencovaní porovnávať aj rozdielne veľkosti balení – potenciál 6 miliónov eur. Stáva sa, že výrobca na Slovensko dodáva neštandardnú veľkosť balenia lieku (napr. 15 kusov, v zahraničí 10). Keďže sa porovnávajú iba rovnaké veľkosti balení (15 kusové len s iným 15 kusovým), výrobca takto obchádza cenové porovnávanie so zahraničím. Opatrenie je už v medzirezortnom pripomienkovom konaní ako novela zákona 363/2011, pripravená ministerstvom zdravotníctva.
• Skupiny navzájom porovnávaných liekov upraviť tak, aby nebolo potrebné nastavovať úhradu podľa iného ako najlacnejšieho lieku zo skupiny (s dôrazom na medicínske hľadisko). Aktuálny systém je netransparentný, čo môže odrádzať výrobcov od vstupu na trh s novými liekmi a môže negatívne ovplyvniť pacientov.
• Znížiť administratívne bariéry pre vstup nových generík a biosimilárov. Existujú biosimilárne a generické lieky, ktoré už v niektorej EÚ krajine šetria verejné prostriedky, na Slovensku však nie sú dostupné. V zahraničí je vstup biosimilárnych liekov podporený najmä centrálnym nákupom spolu s garanciou istej spotreby, čo zvyšuje ochotu výrobcu poskytnúť zľavu. Výrobcov môže tiež odrádzať nízka stabilita prostredia, pravidlo o fixnom doplatku alebo výška pokuty za nedostupnosť lieku neproporčná jeho cene a ročnému obratu. Tému aktívne rieši ministerstvo zdravotníctva.

Ako nástroj liekovej politiky je možné aj zvýšiť doplatky pacientov po vzore krajín ako Dánsko, Holandsko a Veľká Británia. Mali by pozitívny vplyv na rozpočet a zníženie nadspotreby liekov. Na druhej strane môžu doplatky pri zlom nastavení obmedziť prístup nízkopríjmových skupín obyvateľstva k liečbe. Na Slovensku je podiel ľudí, ktorí majú nenaplnené zdravotné potreby z finančných dôvodov 7 %, pričom priemer EÚ-28 je 15 %. Pre presnejší návrh je potrebná podrobnejšia analýza.

Opatreniam v zdravotníctve sa podrobne venujeme v revízií výdavkov na zdravotníctvo, ktorej záverečnú správu predstavíme v októbri. Priebežná správa z októbra 2018 obsahuje opatrenia za 139 miliónov eur nielen v liekovej politike, ale aj v prevádzke nemocníc alebo nákupe a spotrebe špeciálneho zdravotníckeho materiálu. Cieľom revízie je zlepšiť výsledky zdravotníctva s existujúcimi zdrojmi. Dôraz kladieme na nákladovú efektívnosť. Navrhujeme úsporné opatrenia, ak sú peniaze alokované neefektívne, a hodnotové opatrenia, kde je možné minúť usporené peniaze tak, aby priniesli čo najvyššiu hodnotu.

Adam Marek

Útvar hodnoty za peniaze, MF SR