Zamotaný kruh s liekmi

http://mediweb.hnonline.sk/spravy/aktualne/zamotany-kruh-s-liekmi

11. apríl 2017- Vďaka referencovaniu má Slovensko jedny z najnižších cien liekov a zdravotníckych pomôcok v EÚ

Napriek tomu za ne utráca v prepočte na obyvateľa viac než okolité krajiny. V záverečnej správe Revízia výdavkov na zdravotníctve v projekte Hodnota za peniaze sa uvádza, že pri porovnaní s ostatnými krajinami V4 dávame na jedného obyvateľa na lieky o 200 eur viac.

Farmakoterapia je chápaná nielen ako priradenie lieku k registrovanej indikácii, ale ako kritické posúdenie dostupných údajov, zhodnotenie vedecky podložených faktov na báze princípov EBM pri výbere a používaní daného lieku na základe vedomostí lekára a schopnosti komunikovať s pacientom.

Zároveň ide o prevzatie zodpovednosti za terapeutické rozhodnutie a monitorovanie účinkov lieku u daného pacienta. Uvedené skutočnosti sa premietajú do utilizácie liekov.

Finančná úhrada

Problém s rastom výdavkov na humánne lieky riešia všetky vyspelé krajiny sveta. Súvisí so zvyšujúcou sa mierou zdravotnej starostlivosti, ako aj s vývojom liekov.

„Generické lieky a biologicky podobné lieky (biosimiláry) ponúkajú možnosť zníženia výdavkov na lieky, a tak prispieť k udržateľnosti systému,“ uvádza MUDr. Monika Laššanová, PhD. z Asociácie generických výrobcov GENAS.

Riešením, ako znížiť tieto výdavky, „by boli aj záväzné štandardné liečebné postupy, eHealth a pri novo zavádzaných farmaceutikách dôsledne preveriť efektívnosť liekov vzhľadom na ich terapeutický účinok,“ dodáva M. Laššanová.

SLeK nepriaznivo spomína na legislatívu, ktorá vstúpila do platnosti v roku 2004. „Otvorene definovala farmáciu ako obchod na všetkých úrovniach, vrátane starostlivosti o pacienta. Proklamované ciele – zvýšenie kvality a efektivity, zníženie spotreby liekov či zníženie nákladov na lieky sa nielen že nenaplnili, ale spotreba liekov má stúpajúci trend, náklady verejných zdrojov sa stabilizovali iba vďaka referencovaniu a priemerná spoluúčasť sa za desať rokov takmer zdvojnásobila. Lekárne sme transformovali na obchodné prevádzky, riadené manažérmi predaja, ktorí sofistikovanými metódami stimulujú predaje, obrat a zisk. Farmaceuti v lekárňach pod laickým vedením nie sú motivovaní pomáhať pacientom, ale plniť plány a finančné ukazovatele. Merchendising, typológia zákazníka, cross-selling a podobné termíny sa dokonca dostávajú do syláb seminárov sústavného vzdelávania. Stimulácia dopytu po liekoch je primárny cieľ súčasnej farmácie, preto sa nemožno čudovať, že ciele nastolené legislatívne a uplatňované obchodnými subjektmi sa úspešne plnia,“ kriticky sa vyjadril prezident SLeK PharmDr. Ondrej Sukeľ.

Podľa hlavného odborníka MZ SR pre lekárenstvo doc. PharmDr. Tomáša  Tesařa, PhD., MBA., faktory, ktoré sa na tejto situácii zvyšovania výdavkov podieľajú, sú „predlžovanie ľudského veku, rastúci podiel starších osôb v populácii; meniaci sa profil morbidity a mortality; rastúci podiel chronických degeneratívnych ochorení; používanie nových liekov, ktoré sú stále finančne náročnejšie pre systém verejného zdravotného poistenia; a nadspotreba liekov vo viacerých skupinách anatomicko-terapeuticko-chemického klasifikačného systému“.

Spotreba rastie aj v ČR. Podľa AIFP ČR je „to zhruba o 2,5 percenta za rok. Čiastočne je to preto, že na viac ochorení bol objavený liek, rastie dostupnosť vysoko inovatívnej liečby pre chorých pacientov. To je pozitívny trend. Vec má však aj negatívnu stránku. Zbytočné užívanie antibiotík či antidepresív vtedy, keď nie sú nevyhnutné. Rastúce nebezpečenstvo liekových interakcií. Nahrádzanie zdravého životného štýlu a vyváženej stravy tým, že ľudia prehltnú pilulku a myslia si, že sa o svoje zdravie postarali. S týmito javmi sa musí bojovať“.

Znepokojujúci stav v súvislosti s liekmi na Slovensku vníma odlišne prof. RNDr. Viliam Foltán, CSc., z Farmaceutickej fakulty Univerzity Komenského v Bratislave. „Nestúpa spotreba liekov, ale stúpajú náklady a to vyvoláva nepriaznivú odozvu u rezortov zdravotníctva a financií. Na Slovensku sa ročne spotrebuje asi 50 mil. balení liekov za 140 – 150 mil. eur. Pri 5 mil. obyvateľov to nie je ani nadsadené, ani alarmujúce. Problémom sú ochorenia a zdravotný stav obyvateľov z hľadiska prístupu samých k sebe a ich prístup k svojmu zdraviu.“

Ako zmeniť trend?

Utilizácia liekov na Slovensku vychádza v prvom rade z celkovej spotreby liekov, vyjadrenej tak počtom balení, ich cenou, ako aj spotrebou vyjadrenou dennou definovanou dávkou a jej cenou, s porovnaním vývoja za posledné obdobie.

Ako možné riešenie zmeny trendu sa ukazuje „širšie užívanie generík a najmä biologicky podobných liekov,“ navrhuje GENAS.

Lekárnicá komora je opätovne kritická k stavu, do ktorého sa Slovensko dostalo. „Dnes môžeme zodpovedne konštatovať, že štát v tomto smere fatálne zlyhal a je najvyšší čas reálne vyhodnotiť dosahy tejto legislatívy, nie iba na finančné ukazovatele, ale aj zdravie pacientov. Moju generáciu ešte počas štúdia farmácie učili, že umením lekárnika nie je predať, ale nepredať. Dnešná realita je úplne opačná a treba otvorene povedať, že zmena je nevyhnutná. Je potrebné farmácii vrátiť česť, hodnotu a záujem pacienta nadradiť všetkému. Verím, že pri novelizácii liekovej legislatívy si to uvedomia aj kompetentné autority ministerstva zdravotníctva či parlamentu,“ reagoval O. Sukeľ.

V zmysle smernice 2011/24/EÚ pojem „zdravotnícka technológia“ znamená liek, zdravotnícku pomôcku alebo liečebné a chirurgické postupy, ako aj opatrenia na prevenciu chorôb, diagnostiku alebo ošetrenie používané v zdravotnej starostlivosti.

„Už v 60. rokoch minulého storočia bol vyvinutý koncept hodnotenia zdravotníckych technológií (HTA) ako reakcia na zistenia týkajúce sa rastúcej významnosti postavenia technológií v spoločnosti vrátane nechcených a potenciálne škodlivých následkov,“ pripomína T. Tesař.

Hodnotenie zdravotníckych technológií je interdisciplinárny proces, ktorý sumarizuje informácie o zdravotníckych, sociálnych, ekonomických a etických problémoch v súvislosti s použitím zdravotníckej technológie systematickým, transparentným, nezaujatým a priamym spôsobom.

Cieľom HTA je informovať o bezpečnej a efektívnej zdravotnej politike zameranej na pacienta a snaha o dosiahnutie čo najlepšej hodnoty.

„Hlavnými dôvodmi pre vývoj HTA boli poznanie, že je potrebné komplexne zhodnotiť účinky nových medicínskych intervencií; pochybnosti o účinku mnohých existujúcich zdravotníckych postupov; a znepokojenie týkajúce sa vysokých nákladov na zdravotnícke technológie,“ dopĺňa T. Tesař.

„Ako som už spomenul – je potrebné rozlišovať, v niektorých prípadoch je rastúca preliečenosť žiaduca, v iných nie. Tam, kde to tak nie je, by mala pomáhať osveta. Tiež lekári pri predpisovaní liekov by si mali primárne klásť otázku, či pacientovi liek skutočne pomôže. Nedať treba na to, že ho pacient vyžaduje, pretože sa dopočul o tom, že je dobrý,“ dodáva výkonný riaditeľ AIFP ČR Mgr. Jakub Dvořáček, MHA.

Sila marketingu

V prípade vydaných voľnopredajných liekov sa počet balení zvýšil medziročne takmer o 5 percent a úhrada za ne vzrástla takmer o 10 percent. Ako uvádza GENAS voľnopredajné lieky nie sú hradené z verejných zdrojov a reklama na ne je v súlade s legislatívou EÚ.

„Svoju úlohu zastáva aj málo aktívny prístup k zmene životného štýlu zo strany pacientov. Preto by bolo vhodné intenzívnejšie sa venovať prevencii a tiež osvete, ktorá by ľudí viedla k zdravšej životospráve,“ dodáva asociácia GENAS.

Regulovanie reklamy na voľnopredajné lieky môže byť jednou z ciest ako znížiť spotrebu liekov, či už vo forme balení alebo úhrady za ne. Podľa O. Sukeľa však tomu netreba pripisovať zásadný vplyv.

„Je dôležitá systematická práca na zmene postoja k lieku u laikov aj odborníkov. Chápať liek ako bežný spotrebný tovar je veľký omyl, ktorý sa môže vypomstiť celej spoločnosti. Odborné štúdie dokazujú, že zníženie spoločenského povedomia o riziku neúčelnej spotreby liekov vedie nie iba k rastu spotreby a nákladov, ale aj k zhoršeniu zdravotného stavu,“ hovorí O. Sukeľ.

T. Tesař na jednej strane hodnotí situáciu pozitívne, že ľudia chcú prijímať osobnú zodpovednosť za svoj zdravotný stav, čo môže zohrávať dôležitú úlohu v prevencii rozvoja globálnych epidémií neprenosných chronických ochorení.

Avšak dodáva, že na strane druhej by ľudia mali mať dostupné zrozumiteľné a aktuálne informácie o liekoch, aby zodpovednejšie pristupovali k procesu samoliečenia.

„Myslím si, že poskytovatelia lekárenskej starostlivosti majú kľúčovú úlohu pri poskytovaní pomoci, rád a informácií o voľnopredajných liekoch. Stúpajúci trend samoliečenia v budúcnosti je možné bezpečne podporiť nielen verejnou osvetou, reguláciou reklamy, ale aj zvyšovaním povedomia o rizikách liekov prostredníctvom práce poskytovateľov lekárenskej starostlivosti,“ dopĺňa T. Tesař.

V Česku je situácia mierne odlišná. „Celkové výdavky za lieky v posledných rokoch stagnujú. Výrazne však rastú náklady za iné segmenty zdravotnej starostlivosti – výkony, prístrojové vybavenie, platy,“ povedal J. Dvořáček.

Prečo sa užíva toľké množstvo liekov?

Podľa O. Sukeľa chýba elementárna zdravotná výchova. Súčasne je dlhodobo liek prezentovaný nie ako vzácny statok, ale ako spotrebný tovar na rýchle riešenie akéhokoľvek zdravotného problému.

„Aj preto lekárnická komora realizuje osvetové programy. V tomto roku pôjde o projekt zameraný na prevenciu rizikových interakcií liekov,“ dodal prezident.

Výsledkom adekvátnej štátnej liekovej politiky by malo byť dosiahnutie racionálnej farmakoterapie, ktorá bude „podporená pravidelnou kontrolou účelnosti preskripcie liekov; analyzovaním utilizácie liekov; a súčinnosťou pri vypracovávaní štandardov diagnostických a liečebných postupov a ich pravidelnej aktualizácii“, vysvetľuje T. Tesař.

Podľa neho v oblasti analyzovania utilizácie liekov a vypracovávaní štandardov diagnostických a liečebných postupov a ich pravidelnej aktualizácii sú na Slovensku ešte signifikantné rezervy.

V súvislosti s nadspotrebou liekov existuje závažný problém, ktorý sa nespomenul. Charakterizujú ho zásoby liekov v domácnostiach, ktoré môžu predstavovať potenciálne zdravotné riziká.

„Dôvody pre vznik rizík sú najčastejšie nevhodné užívanie, zlé skladovanie a náhodné užitie. Na Slovensku sa ročne zbytočne intoxikuje vyše 4 000 ľudí, pričom viac ako polovicu tvoria deti. Ako uvádzajú údaje Národného toxikologického informačného centra, 41,6 percenta telefonických konzílií bolo venovaných práve intoxikácií liekmi,“ dodáva T. Tesař.

Podľa AIFP ČR ľudia hľadajú jednoduché riešenia, čo zmena životného štýlu, cvičenie alebo zlepšenie životosprávy nie sú.

„Preto je pre niekoho jednoduchšie prehltnúť tabletku na zlepšenie nálady, pilulku na chudnutie, ktorá zrejme nebude účinkovať a podobne. Chronické civilizačné choroby si vyberajú daň a robia z mnohých ľudí doživotných konzumentov liekov. Je však aj veľa pacientov, ktorí za chorobu nijako nemôžu a lieky im pomáhajú predlžovať a zlepšovať život. Tým by spoločnosť mala liečivá, naopak, čo najviac sprístupniť. Skrátka a jednoducho – nie je liek ako liek, musíme začať viac rozlišovať,“ myslí si J. Dvořáček.

„Otázka nadužívania liekov je komplexná a ťažko ju paušalizovať. Farmakoterapia a adherencia pacienta k liečbe vznikajú ako súhra medzi lekárom a pacientom. Otázku dôležitosti, alebo naopak, zbytočnosti lieku, rieši a je za ňu zodpovedný predovšetkým lekár. Lekár sa musí maximálne snažiť racionalizovať farmakoterapiu, pretože polypragmázia predstavuje riziko pre pacienta v zmysle vzniku možných liekových interakcií a nežiaducich účinkov liekov. K neuváženému, neracionálnemu užívaniu liekov prispievajú často aj duplicity predpísaných liečiv od rôznych špecialistov, alebo zakúpené voľnopredajné liečivá a výživové doplnky. Túto situáciu by pozitívne mohlo ovplyvniť zavedenie eHealth, v rámci ktorého by sa dala farmakoterapia účelne racionalizovať,“ upresňuje GENAS.

Lieková politika je integrálnou súčasťou zdravotnej politiky a nemožno ju chápať, realizovať či meniť izolovane bez náležitých väzieb k zdravotnej politike. Tvorba, realizácia a hodnotenie liekovej politiky sú otvoreným a závažným problémom, ktorý nemá konečné riešenie.

Na liekoch nie je možné ušetriť, ale výdavky na lieky možno dostať pod kontrolu.

Zodpovedný orgán

Regulačnými orgánmi na Slovensku, ktoré sa zaoberajú spotrebou liekov, sú rezort zdravotníctva poisťovne, Inštitút finančnej politiky MF SR.

„Okrem týchto autorít sa trendom v spotrebe liekov venuje aj akademická lekárska a farmaceutická obec a pacientske organizácie,“ povedala M. Laššanová z asociácie GENAS.

O. Sukeľ uvádza, že „lekárnická komora dlhodobo upozorňuje nie iba na riziká súvisiacej legislatívy, ale tiež realizuje rôzne osvetové programy zamerané na správne užívanie liekov“.

V Česku sa snaží spotrebu liekov aktívne riešiť okrem iných aj ministerstvo zdravotníctva.

„Svojimi kampaňami sa snaží plytvaniu liekov a zbytočnej spotrebe brániť. Aj naša asociácia sa snaží pomôcť, upozorňujeme napríklad na problém nežiaducich liekových interakcií a ponúkame zadarmo poradňu, vďaka ktorej sa môže podariť obmedziť zbytočné a pre pacientov veľmi nebezpečné užívanie liekov, ktoré spolu užívané byť nemajú (duplicitné preskripcie, samotné nežiaduce interakcie),“ komentoval J. Dvořáček.